乳腺相关症状是女性就诊妇产科医师的主要原因之一。全面了解良性乳腺疾病的目的有三点：1）减轻乳腺良性疾病的症状，2）与乳腺恶性疾病相鉴别，3）早期发现与预防乳腺癌。妇产科医师可以为患者做出诊断，或者建议转诊乳腺科医师。本指南的目的是概括未孕和未哺乳女性中常见的乳腺良性疾病的症状以及相应的评估与处理。
临床症状
乳腺良性疾病包含很多种情况：包块、囊肿、影像学异常、乳头溢液，乳房胀痛、乳腺炎以及乳房的皮肤问题。
1.乳腺良性病变或包块
大多数的乳腺良性病变分为三类：1）非增生性的，2）单纯性增生（纤维囊性改变），3）不典型增生。通常表现为可扪及的包块或病变，影像学改变，疼痛或乳头溢液。流行病学显示这三类以后发生乳腺癌的风险不同（参见表1）。其他乳腺良性病变包括管状腺瘤和叶状瘤。叶状瘤一般变现为良性行为，与纤维腺瘤表现相似，尽管可能会有局部浸润，但是很少有远处转移。管状腺瘤也是一种重要的乳腺良性疾病，其未来进展为乳腺癌的风险明显升高。
表1.乳腺病变和乳腺癌风险。
病变类型
病变亚类型
未来进展为乳腺癌的相对风险（95%CI）
非增生性的
单纯囊肿
轻度增生（常见类型）
乳头状顶浆分泌改变
1.17（0.94-1.47）
单纯增生
纤维瘤
巨纤维瘤
管状腺瘤
中重度增生（常见类型）
硬化性腺病
放射性瘢痕
1.76（1.58-1.95）
不典型增生
不典型导管增生
不典型小叶增生
3.93（3.24-4.76）
小叶原位癌
6.9-11
1）非增生性乳腺病变
单纯乳腺囊肿是最常见的非增生性乳腺病变，超过三分之一的35-40岁的女性罹患此病。乳腺囊肿小则只能镜下可见，大则可数个厘米，可以扪及。乳腺囊肿可以通过体格检查，影像学或者因为其他原因的乳腺活检而被发现。单纯的乳腺囊肿（无分隔或囊壁增厚）几乎不会恶变，如果没有对女性造成困扰只需观察。
管状上皮细胞的局灶增厚（不超过四层）引起轻度增生，以及顶浆分泌囊肿上皮局灶增厚引起的单纯乳头状分泌改变，也均归为非增生性改变，但与乳腺癌的发生无关。
2）单纯性增生病变
纤维腺瘤是未成年女性和年轻成年女性中最常见的乳腺包块，中位年龄为25岁。纤维腺瘤也可以见于老年女性，大约占绝经后女性乳房包块的12%。典型的乳腺纤维腺瘤体积小（1-2cm）、实性、边界清楚、活动性好，包含增生的上皮和间质成分。纤维囊腺瘤与乳腺囊肿在体格检查上很难区分，在X线片上表现也相似，通常通过超声可以区分。超声发现的实性包块需要进一步检查。巨大纤维囊腺瘤（大于10cm）并不常见，大约只占4%。
管状上皮细胞的局灶增厚（超过四层）引起中度增生不伴细胞学异常，以及小叶单位内腺状成分数量与体积增大引起的硬化性腺病，也都属于增生性改变，其未来发生乳腺癌的风险轻到中度升高。放射疤痕是另一种假性增生性病变，通常是活检时偶然发现，容易导致不典型增生。一般发现后即切除，不需要进一步的治疗。不推荐预防性药物治疗，但需要密切观察。
乳腺管内乳头状瘤是起源于泌乳导管的肿瘤，通常为靠近导管开口的中央型单发病灶或者四周分布的多发病灶。孤立的中央病灶可表现为乳头溢液（血腥、浆液性或清亮液体），包块常较小（2-4mm），大者少见，多发生于30-50岁的女性。外周多发病灶一般无乳头溢液，多发生于年轻女性，常累及双侧乳房。接近三分之一的乳腺管内乳头状瘤患者有罹患乳腺癌的风险。
3）不典型增生
不典型增生包括不典型导管增生和不典型小叶增生，一般因X线异常或乳房包块而行病理检查偶然发现。组织学特定包括异型细胞组成的管状或叶状成分，缺少细胞极性等。患有不典型增生的女性双侧乳房罹患乳腺癌的风险都升高。
4）管状腺瘤
管状腺瘤由良性的管状细胞组成，间质成分很少，表现为乳腺包块或者体检发现。泌乳腺瘤常见于妊娠期或产后，与正常泌乳组织由完全一样的立方细胞组成。表现为可触及的包块，超声表现为实性，需要最终病理确诊。
5）叶状肿瘤
乳腺叶状肿瘤是一种不常见的纤维上皮肿瘤，只占乳腺肿瘤的0.3%-0.5%。这类肿瘤的生物学表现很多样，可以表现为局部复发倾向的良性包块，也可以表现为肉瘤样伴有远处转移（约5%）。中位发病年龄为40岁，常表现为孤立增大的乳腺包块。叶状肿瘤一般比其他的纤维腺瘤要大，但是触感相同，肿瘤生长迅速，经常导致被覆的皮肤拉伸。影像上表现为实性包块，但是纤维腺瘤与良恶性叶状肿瘤无法区分。尽管细针抽吸活检和粗针穿刺活检常用于诊断纤维腺瘤，但是叶状肿瘤更适合切除活检。为了降低局部复发，常推荐切除周围至少1cm的正常组织。
6）乳腺小叶原位癌
乳腺小叶原位癌通常无法扪及包块，影像学也没有阳性表现，通常是因其他原因做乳腺活检时通过病理诊断。与导管原位癌不同，小叶原位癌并不是乳腺癌的癌前病变，但是小叶原位癌是未来发生乳腺癌的高危因素。诊断为小叶原位癌的女性，15年内发展为导管癌或小叶癌的风险为10%-20%，其中29%-75%对侧同时受累。
2.乳头溢液
乳头溢液是常见的乳腺症状，大部分是良性病变。良性的乳头溢液多为双侧，只有挤压时出现，奶白色或绿色，多个腺管分泌，常见于妊娠期或哺乳期，可持续到产后或断乳后一年。妊娠期或产后之外的双侧泌乳，常不是乳腺本身原因导致的（泌乳素升高等）。单侧，单个腺管的自发溢液常预示恶性风险较高，需要进一步评估。
3.乳腺痛
女性乳腺疼痛非常常见，一个纳入40-69岁女性的10年的研究发现，47%的乳腺相关的门诊主诉是乳腺疼痛。患者常因为乳腺疼痛影响了性生活或日常活动而就诊，还有很多女性担心罹患癌症。部分患者中，乳腺疼痛是乳腺癌的信号，需要进一步评估。
乳腺疼痛可分为三类：1）周期性的；2）非周期性的；3）乳房外的。周期性的乳房疼痛常与正常月经周期、口服避孕药、诱导排卵或子宫异常出血的治疗有关。非周期性的乳房疼痛包括炎症、创伤、血栓性静脉炎、囊肿、肿瘤或癌症等。一些非乳房问题可表现为乳腺疼痛，比如肋软骨炎、胸壁创伤、肋骨骨折、纤维肌痛、颈神经痛、带状疱疹、心绞痛、胃食管反流和妊娠等。还有一些药物也可引起乳房疼痛，包括某些激素类药物，抗抑郁药物、抗高血压药物、强心剂和抗生素等。
4.乳腺炎性疾病
包括感染性和非感染性两种。最常见的是乳腺炎，常与哺乳相关。非产褥期乳腺感染一般分为乳晕周围感染和外周感染。乳晕感染也称为导管周乳腺炎，年轻女性常见，吸烟是主要的危险因素。其特征是非扩张的乳晕下导管周围炎症，常可形成脓肿。外周脓肿常没有明显的诱因，但常与创伤和免疫抑制等有关。
乳腺导管扩张常见于中老年女性，吸烟和产次是主要的危险因素，常无明显症状。少部分可表现为乳头溢液，乳头凹陷，乳晕下可扪及的包块，有非周期性的乳腺疼痛或感染。无需手术治疗。
5.乳房的皮肤改变
乳房皮肤可由皮肤病引起，如银屑病、湿疹和接触性皮炎等，也可由乳房Paget病或其他种类的乳腺癌引起。如果有橘皮样变、皮温升高和红斑等表现，或者考虑乳腺炎但治疗反应不佳，均应考虑乳房Paget病。乳房Paget病是一种非常少见的癌症，常表现为乳头或乳晕的溃烂，结痂，患者常感觉疼痛，烧灼感或瘙痒，常无可扪及的包块。
临床建议
1.初次评估：
1）病史：
疼痛（周期、随时间改变），包块（位置、大小等），乳头溢液的性状，年龄，家族史，孕产史，哺乳情况，停经后激素补充治疗等等。
2）体格检查
视诊：大小、对称性、红斑、皮肤水肿、橘皮样外观、乳头内陷等
触诊：腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结、包块（大小、位置、边界、移动度、触痛等）
3）辅助检查：
影像学：超声、钼靶X线摄影、数字化断层成像等（参见表2）
组织病理：细针抽吸活检、空针穿刺活检、切除活检
表2.乳腺影像报告和数据系统分类及处理建议。
BI-RADS
评估等级
癌症可能性
处理
X线
超声
MRI
0级：不需要辅助检查
N/A
复习既往检查
复习既往检查
不推荐
1级：阴性
0%
常规筛查
常规筛查
常规筛查（终生累积风险≥20%）
2级：良性
0%
常规筛查
常规筛查
常规筛查（终生累积风险≥20%）
3级：良性可能
0%-2%
短期（6个月）复查或继续观察
短期（6个月）复查或继续观察
短期（6个月）复查
4级：可疑恶性
2%-95%
活检
4A：低度可疑
2%-10%
4B：中度可疑
10%-50%
4C：高度可疑
50%-95%
5级：极度可疑
95%
活检
6级：恶性
N/A
手术切除
2.＜30岁女性发现乳房包块的处理流程
参见下图。
3.≥30岁女性发现乳房包块的处理流程
参见下图。
4.乳头溢液的处理流程
参见下图
5.乳房疼痛的处理
病史（时间、频率、严重程度、位置、加重或缓解的因素）
鉴别（心绞痛，肺炎、胃十二指肠痛、胸壁疼痛、肋软骨炎、胸外侧静脉炎等）
可疑乳腺癌疼痛特点（单侧、剧痛、非周期性、不断进展）
乳腺癌很少只表现为单纯乳房疼痛而不伴有其他症状
非药物处理：合适的胸罩、低盐低脂饮食等
药物处理：
轻度：NSAIDs、周期性乳房疼痛的妇女可不间断口服避孕药、绝经后妇女乳房疼痛可尝试避孕药周期治疗
重度：达那唑（A类证据，雄激素副作用，有生育计划者禁用）、三苯氧胺（A类证据）、溴隐亭（副作用：恶心、头晕）
6.不典型增生的处理
细针活检发现不典型增生的患者中，10%-20%切除后证实为乳腺原位癌或浸润癌，所以NCCN指南建议直接切除（A类证据）
定期监测建议每年一次X线，每6-12个月一次乳房查体，30岁以上患者可以考虑每年一次MRI
降低风险的治疗包括：应用三苯氧胺、雷洛昔芬和芳香化酶抑制剂（A类证据），同时应加强锻炼，控制BMI及少饮酒
7.乳腺小叶原位癌的处理
浸润癌风险高，建议切除（A类证据）
切除后应定期监测，建议每年一次X线，每6-12个月一次乳房查体，30岁以上患者可以考虑每年一次MRI
降低风险的治疗包括：应用三苯氧胺、雷洛昔芬和芳香化酶抑制剂（A类证据），同时应加强锻炼，控制BMI及少饮酒
8.乳腺炎的处理
体格检查（红肿热痛、乳头皲裂、脓肿或包块）
早期治疗：阿莫西林、克拉维酸、红霉素和甲硝唑等
若抗生素治疗无效，行X线和超声检查，必要时活检排除Paget病
脓肿形成应该切开引流，脓液培养指导抗生素选择
9.乳房皮肤改变的处理
大部分情况同身体其他部位皮肤病的处理（如湿疹、接触性皮炎等）
乳房下缘皱褶处易发生白假丝酵母菌感染
乳房皮肤粗糙增厚，水肿，橘皮样外观、不能解释的溃疡、乳头反复结痂和湿疹样改变应考虑X线和超声检查，必要时活检排除Paget病
文献引自：PracticeBulletinNo.:DiagnosisandManagementofBenignBreastDisorders.ObstetGynecol.;(6):e-56.
张德普博士
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