常规超声+超声造影+剪切波弹性成像，BI-RADS4类病变诊断更准确。
根据美国放射学会（ACR）超声乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级，4类乳腺病变的恶性可能性为2-95%，分为4a、4b和4c类，恶性可能性差异很大[1]。超声（US）是乳腺病变重要的筛查和诊断方法。然而BI-RADS4类乳腺病变的常规灰阶图像往往有一定程度重叠，难以识别，可能导致较高的假阳性率。近年来，超声造影和剪切波弹性成像作为常规US的补充，能提供更多形态学以外的病变信息，如肿瘤微循环、组织弹性等。
超声造影（CEUS）与剪切波弹性成像（SWE）
CEUS可以通过对病变内微血管结构的可视化来帮助区分乳腺良恶性病变，对操作者的依赖性较小。
图1一例53岁女性的CEUS图像和超声图像
在CEUS图像上可以看到不均匀的高回声增强，增强的区域扩大（红色椭圆形）和病变周围的放射状/穿透性血管（红色箭头）。
SWE是基于US的一种成像方式，通过评估组织的力学指标（弹性）来描述组织学信息，从而区分乳腺良恶性疾病。既往研究[2]表明，“硬环征（stiffrimsign）”为乳腺病变提供了重要的诊断价值，将“硬环征”和常规US相结合，能提高区分乳腺性病变的潜力。
图2一例49岁2级浸润性导管癌女性患者的图像
上图：SWE图像显示肿瘤周围区域的硬度增加（用红色和橙色编码）；下图：B超图像显示一个不规则低回声肿块，有一个回声晕，诊断为BI-RADS4b类病变。在kPa显示下出现“硬环征”（箭头）。
多模超声是指US、SWE和CEUS的组合，多项研究已经证实US+CEUS、US+SWE、US+CEUS+SWE对乳腺病变的诊断价值。然而到目前为止，这些模式的综合应用尚未形成统一的诊断标准。今年6月发表在《GlandSurgery》的一项研究[3]弥补了这一空缺。
年3月~年5月，使用CEUS和SWE分析例经US诊断为BI-RADS4类的乳腺病变，其中74例（62.7%）为良性，44例（37.3%）为恶性。所有病变均经开放手术或真空辅助活检病理证实。分析US、CEUS和SWE的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV），比较US、CEUS、SWE以及多模组合的诊断效果。
不同影像学在BI-RADS4类病变诊断中的特征及性能
US特征
乳腺良恶性病变在形态、边缘和纵横比的差异有统计学意义（均P=0.）。
CEUS增强模式
乳腺良恶性病变在造影剂分布、增强时相、增强强度、增强区域扩大、径向或穿透血管、增强病变边缘等方面均有显著差异（均P=0.，表1，图3）。
表1乳腺良恶性病变CEUS增强模式的对比
图3浸润性导管癌的CEUS图像
病变（红框）的时相-强度曲线（红线）与正常乳腺组织（黄框）的时相-强度曲线（黄线）相比，呈现出进退快、到达时间短、达峰时间短、峰值强度高的特征。
SWE特征的性能结果
恶性病变的最大弹性、平均弹性和比值均明显高于良性病变（均P=0.），但最小弹性显著低于良性病变（P=0.）。约79.5%的恶性病变具有“硬缘征”，明显高于良性病变（6.8%）（P=0.）（图4）。
图4浸润性癌的SWE图像，病变显示“硬环征”
多模超声在BI-RADS4类病变诊断中的应用价值
US与多模超声区分乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确性如表2所示。与常规US相比，多模超声均能显著提高良恶性病变诊断的部分指标。
表2不同影像学组合的诊断性能
从US和多模超声的受试者工作特征（ROC）曲线（图5）可以看出，US+SWE+CEU的ROC曲线下面积（AUC）明显高于US（P0.1）、US+CEUS（P=0.），但与US+SWE的无显著差异（图6）。由此可知，US+SWE+CEU和US+SWE的诊断效能更好。区分乳腺良恶性病变时，US+SWE+CEU的假阳性率为6.8%。
图5不同影像学组合的ROC曲线
图6不同影像学组合ROC曲线的AUC
例BI-RADS4类乳腺病变中，5例高估，其中硬化性腺病3例，腺病1例，慢性炎症1例。硬化性腺病的纤维囊性改变通过SWE可能很难观察出来，这可能导致“硬环征”，比值3.25。慢性乳腺炎由于炎性细胞浸润，CEUS可表现为多时相高增强和增强区域扩大。此外，由于纤维增生且表现出相同的增强模式，SWE很难诊断出腺病。这些超声检查结果与恶性肿瘤相似，导致误诊。
综上所述，US+CEUS+SWE和US+SWE多模超声可大大提高乳腺BI-RADS4类病变的诊断效能和准确性。尽管前者并不明显优于后者，但CEUS检查可分析病变的微观灌注，从而加深对病变特征的了解，有利于后续粗针穿刺活检的进行。因此，在诊断乳腺病变时，应选择US+CEUS+SWE。
参考文献1.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(年版).中国癌症杂志,27(9):-.
2.ZhouJ,ZhanW,ChangC,etal.Radiology,(1):63-72.
3.LiuG,ZhangMK,HeY,LiuY,LiXR,WangZL.GlandSurg,8(3):-.
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