乳房疾病
第一节解剖生理概要
掌握：Cooper韧带；壶腹部
熟悉：乳房淋巴引流途径
了解：腋窝淋巴结分组
一、乳腺解剖概述
呈半球形，第2～6肋水平
腺叶：15～20个放射状
小叶：若干，小乳管和腺泡
小乳管汇至大乳管并开口于乳头
大乳管近乳头开口1/3段略膨大，称之为“壶腹部”(输乳管窦)：乳管内乳头状瘤好发部位
腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带
二、乳房淋巴引流途径
1.大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝LN→锁骨下LN→锁骨上LN
2.部分乳房内侧淋巴液→肋间淋巴管→胸骨旁LN→锁骨上LN
3.两乳房间皮下有交通淋巴管，一侧淋巴液可流向对侧
4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝
三、腋窝淋巴结分组
（胸小肌为界）
Ⅰ组：腋下组(低位组）
Ⅱ组：腋中组（中位组）
胸肌间（Rotter’s）LN
Ⅲ组：腋上组（高位组）
第二节乳房检查
掌握：乳房视诊、扪诊；乳腺超声；乳腺X线摄影检查
熟悉：乳腺MRI；乳腺病理检查
了解：乳管镜检查
一、乳房视诊、扪诊
（一）视诊（望诊）Inspection
1.整体形态
2.皮肤
3.乳头
（二）扪诊（触诊）Palpation
1.肿块（性质描述）
2.腋窝及锁骨上下
二、特殊检查
（一）乳房超声检查
1.肿块性质（实性或囊性）、位置、大小、形状、边界
2.乳房区域淋巴结情况
3.彩超可了解病变血供情况
乳腺X线检查+超声：敏感性≈90%，特异度≈95%
（二）乳房X线摄影检查
1.乳腺癌X线表现：常为密度增高块影，边界不规则，或呈毛刺征，可显示砂粒样钙化灶
2.可发现临床扪查不到肿块的乳腺癌
3.原位癌的主要检出方法
（三）乳腺MRI
1.乳腺超声和X线检查对病变检出或确诊困难者
2.腋下淋巴结肿大病人评价乳腺内是否存在隐匿性乳腺癌
3.多中心病灶，确认病变范围(乳腺癌术前分期)
（四）乳腺乳管造影、导管内镜检查
了解乳腺导管的扩张情况、导管内有无新生物并取活检
（五）细胞学检查
1.乳头溢液涂片细胞学检查
2.乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查
（六）针吸细胞学与组织病理检查
1.针吸细胞学检查
2.粗针穿刺组织学检查
3.麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统
4.切除/切取活检
（七）其他辅助检查
1.CT：可用于判断是否有肺、肝转移等
2.PET，SPECT
第三节多乳头、多乳房畸形
第四节急性乳腺炎
掌握：急性乳腺炎的治疗
熟悉：急性乳腺炎的临床表现
了解：急性乳腺炎的病因
一、病因
（一）乳汁淤积
乳汁：理想的细菌培养基
（二）细菌入侵
致病菌主要为金黄色葡萄球菌
二、诊断
（一）病史：（多为产后哺乳的妇女）
（二）体征：红、肿、热、痛
波动感(fluctuation)
（三）WBC↑
三、治疗
（一）消除感染
（二）排空乳汁（一般不停止哺乳）
（三）切开引流(incisiondrainage)
（脓肿形成时）
第五节乳腺囊性增生病
掌握：乳腺囊性增生病的临床表现
熟悉：乳腺囊性增生病的表现
了解：乳腺囊性增生病的病因
一、概况
乳腺囊性增生病（breastcystichyperplasia）亦称乳腺病
最常见，多见于30～45岁的妇女
西方国家发病率：有报道高达30%～40%以上
国内发病率：有报道高达30%～60%以上
二、病因
（一）本病系雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全
（二）性激素代谢障碍，激素受体质和量异常
三、临床表现
（一）疼痛：部分有周期性（与月经周期有关）
（二）肿块：
1.多发，结节状，或成片状增厚，大小不一，质韧
2.可有轻压痛
3.与周围组织分界不清，与皮肤或深部组织无粘连，可移动
4.大小可随月经周期有变化
（三）反复发生
（四）乳头溢液：10%～15%，多为浆液性或浆液血性液体
（五）腋窝淋巴结无肿大
四、诊断
（一）诊断依据：临床表现
（二）鉴别诊断：乳腺癌（彩超、钼靶、随访）
对单侧、病变范围较为局限者应提高警惕
五、治疗
（一）症状较轻：一般不需治疗
（二）症状较重：
1.中成药（如：乳康片、乳癖消、小金丸、乳增宁等）
2.他莫昔芬：非甾体类的抗雌激素药物可用于乳腺病的治疗，于月经干净后5天开始口服，每天两次，每次10mg，连用15天后停药，效果较好，但需注意其副作用
（三）手术治疗：
局限性增生病月经后5天，肿块无明显消退者需做活检
第六节乳房肿瘤
掌握：乳房肿瘤的分类；乳腺癌的临床表现、诊断和手术治疗
熟悉：乳腺纤维腺瘤的临床表现和治疗；乳腺癌的流行病学特点、分期、分型
了解：乳腺癌的辅助治疗
概述
1.女性乳房肿瘤的发病率高
2.良性肿瘤中以纤维腺瘤（fibroadenoma）为最多
3.恶性肿瘤的绝大多数（98%）是乳腺癌（breastcancer）
4.男性乳腺癌发病率约为女性的1%
一、乳房纤维腺瘤
病因：
1.与雌激素的过度刺激有关
2.多见于20～25岁性功能旺盛期女性
3.妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长
临床表现：
1.好发于20～25岁的青年女性，无痛性肿块，多在无意中偶然发现
2.肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动
3.腋窝淋巴结不肿大
治疗：
1.手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。术后常规送病理检查，以排除恶性病变的可能
二、导管内乳头状瘤
（一）好发年龄、部位
1.乳管内乳头状瘤多见于经产妇（40～50岁）
2.75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血
（二）临床表现
1.一般无自觉症状
2.乳头溢液：污染内衣，溢液可为血性、暗棕色、清亮或黄色液体
3.肿瘤小，常不能触及肿块
（三）治疗
手术为主：病变导管切除术,常规进行病理检查排除恶变可能
三、乳房肉瘤
1.较少见的恶性肿瘤，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等
2.叶状肿瘤（phyllodetumor）较为常见，是一种以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，其大体标本上常表现为分叶状。按其间质成分、间质细胞分化的程度可分为良性、交界性及恶性
3.叶状肿瘤临床表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显边界，活动度较好，皮肤表面可见扩张静脉。腋淋巴结转移或远处转移很少见，手术是主要的治疗方式
四、乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。我国乳腺癌的发病年龄较西方国家更年轻
病因学/易感因素
1.雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系
2.月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及一级亲属中有乳腺癌病史者发病率相对升高
3.营养过剩、肥胖、脂肪饮食者乳癌患病风险升高
4.良性疾病、环境因素也可能影响发病风险
五、病理分型
形态组织学分型
1.非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好
2.浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等
3.浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合其他因素
六、转移途径
1.局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤
2.淋巴转移
①胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→侵入锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴管→静脉→远处转移
②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流
3.血运转移：早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝
七、临床表现
一般临床表现
1.早期：无痛、单发的小肿块，常是无意中发现。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚
2.局部晚期：肿瘤增大可引起乳房局部隆起
若累及Cooper韧带，可致“酒窝征”
若邻近乳头或乳晕，可使乳头扁平、回缩、凹陷
若堵塞皮下淋巴管，可出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变
若侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿瘤固定于胸壁而不易推动
若癌细胞侵入皮肤，可出现小结节、溃破、溃疡、恶臭或出血等
3.腋窝淋巴转移：肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；可融合成团
4.晚期：转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状
特殊类型临床表现
炎性乳腺癌（inflammatorybreastcarcinoma）
炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高
2.乳头湿疹样乳腺癌（Paget’scarcinomaofthebreast）
乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低、发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块
八、诊断与鉴别诊断
1.病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查结果是临床诊断重要依据
2.乳腺癌，组织活检进行病理诊断是金标准
纤维腺瘤：肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢
乳腺囊性增生病：乳房胀痛，肿块大小与质地可随月经周期变化。肿块与周围乳腺组织分界不明显。影像学检查未发现可疑肿物，且月经来潮后“肿块”缩小、变软
浆细胞性乳腺炎：乳腺组织一种无菌性炎症，常见急性炎症，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。也有表现为慢性炎症的如乳腺肿块，边界不清等，可有皮肤粘连和乳头凹陷
乳腺癌：彩超表现为不规则边缘，钼靶见毛刺样边缘改变，病理诊断是金标准
九、乳腺癌TNM分期
现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。
内容如下：
根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：
0期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0
Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0
Ⅳ期：包括M1的任何TN
十、手术治疗
乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略
对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌
1.保留乳房的乳腺癌切除术（conservativesurgery）适合于临床Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2cm的组织。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗
2.乳腺癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy）最常用的是保留胸大、小肌。根据大量病例观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术与改良根治术的生存率无明显差异，后者保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式
3.乳腺癌根治术（radicalmastectomy）和乳腺癌扩大根治术（extensiveradicalmastectomy）
乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的整块切除。扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。此两种术式现已较少使用
4.全乳房切除术（totalmastectomy）手术范围必须切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者
5.前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术（sentinellymphnodebiopsyandaxillarylymphnodedissection）
临床腋淋巴结阳性：常规行腋淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结
临床腋淋巴结阴性：应先行前哨淋巴结活检术
前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫
十一、辅助治疗
化学药物治疗（chemotherapy）
乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭
辅助化疗的指征：
1.浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移
2.腋淋巴结阴性者而有高危复发因素者，如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因表皮生长因子受体2（HER2）有过度表达者
化学药物治疗（chemotherapy）
常用蒽环类联合紫杉类联合化疗方案，如EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛或紫杉醇）方案等。对于肿瘤分化较好、分期较早的病例可考虑基于紫杉类的方案如TC方案（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）等。另有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）现已很少使用
术前化疗又称新辅助化疗，多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性。药物可采用蒽环类联合紫杉类方案，一般用4～6个疗程
内分泌治疗（endocrinotherapy）
乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效,而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗反应差。因此，对激素受体阳性的病例应使用内分泌治疗
绝经前：他莫昔芬（tamoxifen）
绝经后：芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等
放射治疗（radiotherapy）是乳腺癌局部治疗的手段之一
1.保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予适当剂量放射治疗
2.乳房切除术后的病人，可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗
靶向治疗
通过转基因技术制备的曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌病人有良好效果，可降低乳腺癌病人术后的复发转移风险，提高无病生存期
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