尽管哺乳动物的哺乳行为各有差异，这是与各种宝宝出生时的状态和乳汁的特异性等因素相关。但哺乳动物的本质是一样的，那就是母亲用自己的乳房来给宝宝哺乳。人类的哺乳，对于母亲而言，需要学习、模仿、熟悉，对于人类婴儿而言，更是他们与生俱来的本能。出生时，婴儿具有寻乳和吸吮等原始反射，使得他们能自己找到母亲的乳房来吸吮乳汁。在一些对早产儿的研究中发现，这种吸吮的能力，即使是27-28周的早产儿也已经存在。因此，人类的母乳喂养，和其他哺乳动物一样，是不需要其他人伸出大手把宝宝按在乳房上、把乳头塞进宝宝嘴里，更不需要催乳、通乳。只有当遇到问题时，才需要专业人员，比如医生来处理。
医院是一家位于中国北京海淀区的最大的妇幼保健院，年分娩量超过。除了妇产科和新生儿科外，医院还设有乳腺中心。近年来，哺乳期乳腺疾病特别是感染性疾病的患者越来越多，每天的门诊量节节攀升，光是诊断为哺乳期乳腺炎、乳腺脓肿的每天接近一百例。甚至还有很多患者来自外省市，抛下嗷嗷待哺的婴儿长途跋涉前来就诊。2年前，一位来自加拿大的哺乳顾问来给医院交流时看到有那么多患乳腺脓肿的妈妈排着队等穿刺抽脓时感到很惊异，怎么会有那么多乳腺脓肿发生？她医院，每年仅见到一两例，而且都很轻微。根据北京市海淀区妇幼保健院乳腺科的文献报道1，该院就诊乳腺炎患者中乳腺脓肿发病率为17%，远高于澳大利亚3%的发病率2。
根据我们的初步统计，年1月至10月我们科的哺乳期乳腺脓肿穿刺病人为例，而今年，年从1月至7月短短7个月的时间我科的哺乳期乳腺脓肿穿刺病人就已经达到了例!而这个上升趋势，在近几年就开始显现了，而最近这两三年，更加明显了。
究竟是什么原因，导致发病率存在如此大的差异，使得我们这边乳腺脓肿的病人急剧上升？
看到楼道里挤满了焦急、疲惫的妈妈，我和同事们都想找到原因。我们在拼命完成每天近百的乳腺炎乳腺脓肿的诊疗同时都有意地询问一下妈妈们的患病起始、发展、在医院外是否有其他干预或治疗。我们发现，其中95%的患者都“曾有N次通乳师按摩史。”在中国，乳房催乳，按摩也是这十年开始流行起来的，我们需要对此进行研究。
在年开始，我们就开始进行产后过度干预催乳、通乳是否与乳腺感染性疾病的发病率增加有关联的研究。我去年发表在《中华乳腺病杂志》上的那篇论文1，就是探讨哺乳期急性乳腺炎发展至乳腺脓肿阶段的相关影响因素。这个研究回顾性分析年1月至年3月在本科收治的例哺乳期乳腺炎及乳腺脓肿患者资料，从发热与否、发热天数、是否乳头乳晕区发病、有无非医务人员按摩史、抗生素使用情况、是否换用敏感抗生素、乳汁细菌培养结果、有无肿块、年龄、血常规等方面进行统计，采用单因素分析及非条件Logistic回归进行危险因素分析。结果单因素分析显示，脓肿组发热2d、病变位于乳头乳晕区以及有非医务人员按摩史者分别占12/19、9/19、5/19，高于非脓肿组的27.2%(25/92)，15.2%(14/92)、4.3%(4/92)，两组间差异均有统计学意义。多因素logistic回归分析显示，发热2d、乳头乳晕区发病、有非医务人员按摩史是哺乳期乳腺脓肿的形成的危险因素。这篇论文虽然是回顾性研究、病例数稍少，但还是反映出非医务人员按摩史对于乳腺脓肿发病有相关。
宝宝吃母亲的母乳，是一件自然的事情。很多关于母乳喂养自我效能（self-efficacy）的研究表明，一个同伴的恰当的鼓励，对促进母乳喂养有中等程度的促进，这一定是基于促进母婴不分离，促进衔乳的。而如果一个“帮助”，是使母婴分离，并且不符合乳房的解剖和泌乳生理的，甚至导致严重问题发生的，那是与母乳喂养的本质相违背的。哺乳是依靠产后母婴在一起，婴儿的吸吮，来维持的营养、情感传递过程。当孩子吸吮母亲乳房时，刺激位于乳头乳晕的末梢神经，通过脊髓传导到下丘脑，分泌产生催乳素及催产素，进入血流3。同时，下丘脑抑制泌乳抑制因子（PIF,Prolactin-InhibitingFactor），从而引起腺泡及小导管收缩使乳汁进入大导管，从而乳汁排出。所以说泌乳反射的建立最有效的方法是孩子的有效吸吮4。而目前很多母亲所遭遇的人工通乳排乳，是通过对乳房外部施压，强力的排出乳汁。不少母亲表示，她们所经历的乳房按摩的疼痛甚至超过生产疼痛。大力的对整个乳房进行按摩，对于我们这些理解乳房解剖和生理的专业人员而言，是能理解其可能造成的危害的。而对于很多母亲而言，她们不但不知晓，而且还会认为痛过了就通畅了，因此一味忍受。随着病例的积累，我们发现，正确的手挤奶动作，就能帮助很多妈妈。因此，按照联合国医院中规定的，教会每个妈妈手挤奶，真的很重要。
但是，很多妈妈并不会手挤奶，加上产后不理解自己初乳的特性和新生儿哺乳的正常现象，以及家人或保姆为了让母亲休息而不让其夜间哺乳，这就导致产后一两天，母亲会被认为“没有奶”，而请来所谓的“催乳师”催乳，但到了第三天，很多妈妈下奶，但由于婴儿在之前已经使用了奶瓶，母婴的母乳喂养在前两天的相互配合有限，使得很多妈妈严重涨奶。此时，又会进一步雇佣按摩师来“通乳”。即使按摩师暂时用按摩的力量，让母乳乳汁可以被排出，但因为她们中大部分人不懂得乳房腺泡乳管的解剖，采用大力正压按摩，往往会出现揉伤揉破乳房内部充满乳汁的的腺泡乳管，使得乳汁流入乳房间质，引起乳腺红肿热痛，甚至有可能进一步发展成为乳腺脓肿，而医院接受有创治疗。
根据我们临床统计，经常做通乳的妈妈们往往有一个普遍问题—频繁地乳腺导管堵塞，其中，80%的原因是乳汁量过多。减少乳汁的方法最根本的原理就是减少乳汁排出的频率和量，从理论角度来讲，这就能让乳房中的哺乳反馈抑制素（FIL）有机会聚集来反馈性减少乳汁分泌。就如前所述，母亲在产后早期，不是频繁地给婴儿哺乳，而是一开始感觉奶少，请人催乳，然后又因为奶涨，请人通乳。这样请人频繁通乳后，人为的去排出乳汁，聚集的FIL彻底被排出，乳汁量反馈性增加导致乳汁淤积频发，造成了恶性循环。其次，如果按摩力度稍大，淤积在大小导管、腺泡中的乳汁就会破溃溢出到间质中引起炎症反应，范围小的人体可以自行吸收；范围大的就会造成局部进一步坏死、缺血，表现为红肿甚至化脓。并且这些损伤在离乳后长期的影像学检查中可能会留下钙化、结构紊乱等痕迹干扰排除恶性肿瘤的诊断。
于此同时，我们也经常在门诊看见被那些虚假广告所吓倒的妈妈们。比如说乳腺增生导致肿瘤，乳腺堵塞不通影响母乳喂养和宝宝，断奶后乳房里还有残奶必须排除不然会得乳腺癌等。所以，妈妈们认为乳房一定要“通畅”，一些妈妈在多次通乳后，感觉自己的问题得不到解决，医院直接要求回奶。这些在社会上进行催乳和通乳的人员，她们是否经过规范的母乳喂养支持的培训?培训时间是一个小时还是几百小时?有没有通过正规认证的考核？考核前有没有准入门槛?这些都没有标准，妈妈们也无从知道，医院附近或者朋友那里得到一个提供这些服务的名片。
在医院里的理疗按摩师都是要经过艰苦的专业学习考核才能得到给病人治疗的机会，而且治疗行为一定有适应和禁忌的情况。进行母乳喂养指导同样也不是依靠听几次课、生养过几个孩子、曾经帮几个妈妈把堵塞的乳房通软了就有资格了。这需要严格的审核以及监管。
那些外地来求医的妈妈多数是乳房经过多次痛苦的通乳形成大或多发脓肿的病例，当地的医生建议回乳切开引流。我们发现在外面经历通乳按摩次数时间越长的妈妈乳腺感染情况越重，有的已经失去了微创痛苦小时间短的穿刺治疗机会，也只能手术置管了，比对可以穿刺的病例，要花三倍的时间才能痊愈。
由于乳腺炎和乳腺脓肿病例大量激增，使得治疗哺乳期乳腺疾病的医务人员的数量不足。另一方面也暴露出非医务人员通乳按摩缺乏规范管理，由于利益驱使出现了很多没有经过系统学习、文化水平不高、没有资质的所谓通乳人员。当医生下班时，妈妈们出现涨奶往往会害怕病情加重影响今后哺乳，会半夜三更地找来高价通乳师，结果往往更糟。其实涨奶或刚发生的乳腺炎不用着急处理，宝宝频繁的吸吮和妈妈自己正确的手挤奶，就可以有所缓解，如果有人指导母婴正确衔乳，必要时服用布洛芬，一般第二天问题会缓解很多。近期抽样统计了一下，-12至-7月就诊于我科的3次以上反复乳汁淤积的哺乳期妇女26例，均有三次以上请人乳腺按摩史。尽管这些妇女的乳房还没有出现红肿，也暂无发烧现象，但是她们对自己乳房经历多次按摩，不但无效而且越发严重而感到沮丧和担忧。我们鼓励她们继续哺乳、教授手挤奶、局部冷敷、对其讲解乳汁的排出机理（喷乳反射而非对乳房施压），及影响乳汁产量的因素，并介绍一些有前沿母乳喂养资讯的社会团体的网站供她们进一步学习，2周后随访，22例经过上述措施后，乳腺导管堵塞现象消失；4例堵塞处仍旧可触及包块，在排除其他情况后，再经过一周冷敷后淤积处肿块自行吸收，无1例出现乳腺脓肿。
作为医生，我认为，帮助妈妈不但要解决当下的问题，还要了解她们的需求是什么？在门诊随机调查了30位哺乳妈妈，询问她们的最大需求是：除了解决这次的病患，更渴望知道怎么能让她们不再犯同样的问题。这些问题涉及范围非常广泛，用乳汁淤积举例来说，主要诱因是乳汁量过多，而造成乳汁过多除了极少数是自身下丘脑-垂体-性腺轴问题引起的，更普遍的原因是因惧怕堵奶频繁过度吸乳、通乳造成的。越吸越通会更加刺激乳汁产生，过多的乳汁会造成频发堵奶，如此恶性循环，许多妈妈夜里也会频繁被乳房胀痛惊醒，加上担惊受怕，不得不提出离乳的要求。因此，通开一次堵奶的乳房解决不了反复堵奶的问题，而多次反复按摩通乳，更有产生严重后果的可能性，比如，乳腺脓肿。
目前，作为医生，每天我们都在高强度的工作下来诊断和治疗这些哺乳期乳腺感染性疾病。我们也呼唤可以正确指导母亲母乳喂养的人们来共同促进母乳喂养，也只有这样，母乳喂养可以顺利，我们这边的看到的受害者的数量也可以下降。
我们专业的乳腺科医生们需要哺乳顾问（lactationconsultant）什么样的协助？1.产后立即肌肤接触、频繁哺乳、指导哺乳姿势、含接方式；2.对于患哺乳期乳腺炎的妈妈建议及早就诊；3.教会、指导妈妈正确手挤奶的方法；而不是亲自上手按摩；4.对于暂时不能亲自哺乳的妈妈协助指导杯喂，避免甁喂造成乳头混淆。千万不要：在产后任何时期，或者发生堵奶时进行所谓的催乳，通乳。
催乳，通乳是否为文化需要的一部分，这有待考证。但从乳制品行业角度来讲，人们对于奶牛的产奶量是做了大量的研究和实践的，人类对奶牛的乳房干预的尤其多。奶牛的乳房和人的乳房结构是有很大差异的。牛的乳房只有一个，分为四个乳区，每个乳区一个乳头，各乳区有数个腺泡导管系统，这些系统在乳头根部全部汇集为一个乳池，每个乳区产生的乳汁从乳池经一个乳头开口流出5。而人的乳房是由20个左右的乳腺小叶系统组成，每个腺叶导管系统汇集在乳头周围都有各自的主乳管，但是只有8个左右主乳管在乳头上有各自的开口，大部分以盲管的形式终结于乳头皮下6。人类在进化过程中，多乳房退化为一对乳房，每个乳房的乳头上有8个左右的乳管开口，当乳房某一个乳管开口堵塞时，其他乳腺小叶系统可代偿性的增加乳汁产量供乳。而牛的乳房的四个乳区各有一个粗大的乳头口，当乳头口堵塞时该乳区的乳汁都不能排出。我们要知道，奶牛的乳汁绝大部分是提供给人类饮用，很少是仅供给其所生的小牛，所以人们发明了各种促进牛产奶或者乳汁流出通畅的药物或仪器，比如牛用通乳针。因为，人们希望奶牛的产乳量是越多越好，所以需要不断手工或挤奶器刺激泌乳已达到最大产量，同时乳汁能快速，顺畅的流出，已达到经济效益最大化。而同样的思路若是用于人类，不但违反人类的自然，而且对母亲也是一种不尊重和伤害，无论是生理上，还是心理上。
牛乳房解剖示意图-来源于网络
随着科学家和医护人员对母乳喂养的不停的探索，其实都是在发现自然背后的科学。减少干预，回归自然，是母乳喂养促进中的关键，而不必要的干预只会干扰并破坏它。
参考文献：
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