非哺乳期
乳腺炎
乳腺炎按起病缓急分为急性乳腺炎和慢性乳腺炎。急性乳腺炎，哺乳期妇女多见，主要由于乳汁淤积和细菌侵入引起，外伤导致的也应包括在内。急性乳腺炎只要治疗及时，彻底排脓，都可一次治愈。若治疗不力，措施不当，或体质虚寒，中药苦寒过重，也可转成亚急性或慢性的可能，但临床罕见。而慢性乳腺炎并非人们想象中的是一种疾病，而是一类病程较长，临床表现相似却又复杂多变，易复发，病因不明，某些类型极易与乳腺癌混淆，导致误诊率高而治愈率低，而且让人困惑的一系列疾病，该类疾病尚无明确发病率的报道，我科年至年以来，约占同期乳腺良性疾病住院手术总量的10.5%。由于急性乳腺炎发病以哺乳期为主，而慢性乳腺炎多发生在非哺乳期，且为一系列疾病，故又将慢性乳腺炎统称为非哺乳期乳腺炎。如果说，患者/家属搞不清楚非哺乳期乳腺炎是完全可以理解的话，那么，从事该领域的专科医生和病理学专家对该类疾病的认识就不应是一笔糊涂账了！但是，在实际工作中，我们经常发现这类疾病诊断困难，这种情况不仅仅涉及一般领域的医生，而且乳腺外科等领域的专家常有鉴别不清者，甚至有些病例经常被一些病理科医生简单笼统地诊断为“慢性化脓性乳腺炎”或“慢性乳腺炎”等，甚至产生错误的诊断。由此可见，让广大医务人员，特别是从事乳腺疾病领域的医务工作者，充分认识各种非哺乳期乳腺炎的鉴别诊断，并根据不同类型的非哺乳期乳腺炎进行相应的治疗是很有必要的。
非哺乳期乳腺炎可分为特异性乳腺炎和非特异性乳腺炎。前者包括乳腺结核、真菌、寄生虫感染等；后者包括肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳晕下脓肿(Zuska病)和慢性硬化性淋巴细胞性乳腺炎等，对于导管周围乳腺炎（periductalmastitis，PDM）的这一疾病名称，多数专家认为其就是浆细胞乳腺炎，只是疾病的不同阶段而已，大部分专家认为导管扩张症替代浆细胞乳腺炎和PDM的名称比较合适，但也有不同意见。近年来，随着乳腺外科如雨后春笋般的发展，非哺乳期乳腺炎在临床上的发病率呈现上升趋势，被诊断出的非哺乳期乳腺炎也随之增加，从而引起乳腺外科医生对该类疾病的重视。
非哺乳期乳腺炎的疾病谱中，又以非特异性慢性乳腺炎中的肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎（或称导管周围乳腺炎，PDM）和乳晕下脓肿即Zuska病相对多见。当这三种疾病都合并脓肿时，其临床表现酷似同一疾病——急性化脓性乳腺炎，很多非乳腺专业的医生认为这是像其他体表部位的小脓肿一样切开引流就好了。其实，当其冒然地切开的那一刻开始，就预示着这样的处理措施只是解决脓肿问题，而不能治愈这个疾病。目前，乳腺疾病领域的专家们对这三种疾病的共识与争论主要体现在诊断与治疗的相关问题，而对其各自产生的病因、手术时机的把握和采取的手术方式等具体措施上有较大争论。共同点是：认为这三种都属于慢性迁延过程，易复发，但不危及生命。切开排脓控制急性炎症过程是必要的，最终仍需要以手术为主的方法方可治愈；中医中药在该类疾病的治疗地位不容忽视，包括术后预防复发，故多推荐中西医结合治疗的模式。不同点是：这三种疾病的病理过程、细化后的临床表现和病理学的镜下特点等方面都有其各自特点。尽管他们的治疗方法最终都是以手术为主的综合治疗，但具体到手术时机、手术术式等方面则有争论。譬如，这三种疾病治疗的共同点是：首次彻底切开排脓选择的切口部位宜尽量避开乳晕切口（Zuska病除外），选择放射状切口更合适；手术时机最好选择在急性炎症期被有效控制后，切除肉眼下的所有病变组织，包括病灶组织周围的少许正常腺体（但具体范围究竟多少又有争论）。又譬如，这三种疾病临床表现中的最大区别是：肉芽肿性乳腺炎发病起始部位是由周围乳腺小叶至乳晕的向心性发展，直至全乳，或此起彼伏；浆细胞乳腺炎发病之初常常在乳晕后及乳晕周围，是从中心向外发展，病变部位可以不确定；而Zuska病的范围总不离乳晕旁边，即总在中心区，病变范围不大。因此，如何正确诊断治疗这三种类型的非哺乳期乳腺炎，减少患者不必要的痛苦，显得尤为重要。
在临床工作中，最重要的是非哺乳期乳腺炎容易被误诊为乳腺癌，尤其是炎性乳癌，亦有将炎性乳腺癌误诊为乳腺炎的。众所周知，炎性乳腺癌预后极差，若两类疾病误诊将必定造成严重后果。譬如将肉芽肿性乳腺炎误诊为乳腺癌而进行化疗，甚至是忽略病理学诊断，而直接行乳腺癌根治术，结果医生将面对严重医疗事故，患者痛失乳房成为残缺的人。因此非哺乳期乳腺炎的鉴别诊断不仅表现在自身类别的互相鉴别，还表现在与乳腺癌的鉴别上，而鉴别诊断的关键是病理学诊断。我们多年来的经验是，凡是非哺乳期和非外伤性的可疑炎性疾病，不管有无肿块存在，在切开排脓时，常规切取活检来明确诊断，并决定下一步治疗，从而避免误诊误治。
由于各种非哺乳期乳腺炎病变病因学机制仍不明确，如何正确诊断治疗，提高治疗效果，避免漏诊误诊率，仍有待于更全面的临床试验数据和循证医学证据。近年来，乳腺磁共振成像检查对非哺乳期乳腺炎的病灶范围评估确切，有助于术前对手术范围的评估。临床工作中应尽量避免草率手术而留下终身遗憾。
原文标题：“非哺乳期乳腺炎的诊治进展：争议与共识”，发表于《医学与哲学》年第34卷第3B期总第期，第7页。
张超杰赞赏
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