病史资料
患者，女，68岁
主诉：发现左乳肿块三周
现病史：患者于3周前洗澡时触及左乳有一肿块，外院B超发现左乳低回声区，BI-RADS4类，大小约1.5*0.9cm，无明显疼痛，无溢血溢液，无乳头凹陷等不适。
既往史：40年前因左乳积乳曾行微创手术，具体不详。15年前因子宫肌瘤行开腹子宫全切术。.5.1行右脚脚底囊肿切除术。有糖尿病病史20余年，诺和灵12u早/12u晚。否认高血压、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等慢性传染病病史。对麻药过敏，表现为呕吐不止。否认其他药物及食物过敏史。无乳腺肿瘤家族病史。
专科检查：双乳对称发育，呈圆盘状，外观无殊，腺体丰富，双乳各象限可及团块状颗粒状增生结节，质中，界尚清，活动可，触痛（-）；双乳头无溢液溢血，无先天性凹陷畸形，橘皮征（-），酒窝征（-），左腋下淋巴结探及，大小约3.0*1.1cm。右腋下及锁骨区未及明显增大淋巴结。
超声所见
双乳乳腺腺体增厚，排列紊乱，导管无扩张，左乳见包块样回声，界欠清，大小约2.76*1.80cm（3点乳晕区），1.48*0.95cm（11点乳晕旁），结节边缘见彩流信号，RI：0.7。双侧腋下探查，未见肿大及可以淋巴结。
钼靶：双乳部分腺体增生伴左乳少许良性钙化灶；BI-RADS-2
MRI检查：
术后病理诊断：左乳淋巴细胞性乳腺病
这是最近我碰到的另一例淋巴细胞性乳腺病
DMP溯源
糖尿病性乳腺病（diabeticmastopathy，DMP)是胰岛素依赖性糖尿病（I型糖尿病）的一种罕见并发症。为一种良性瘤样纤维增生性乳腺病，名称甚多，病理上多诊断为淋巴细胞性乳腺病，其他又名混合型糖尿病性乳腺病、硬化性淋巴细胞性小叶炎、淋巴性乳腺病、乳腺纤维性疾病、幼年型乳腺病等。
年由Soler和Khardori首先报道，其后Byrd等报道8例类似的疾病，在胰岛素依赖的糖尿病患者中发现乳房有可触及的质硬肿块，并发现其中5例伴有严重的肾脏病变。年Logan和Hoffman在6年内通过对36例DMP患者进行观察描述，该病发病的中位年龄是38岁(20—54岁)，临床表现为乳腺肿块，其中67％为多发、质硬、边界清、可活动，在乳腺的各象限发病率均等，常双侧对称发病，肿块由5—60mm不等，并正式将该病命名为DMP。Camuto等回顾性分析了相关文献报道的例，同样发现所有患者都为胰岛素依赖的糖尿病患者，患病时间4～43年不等，51例有其他糖尿病并发症，包括肾脏病变和神经病变，首个乳房肿块出现的中位年龄是39．6岁(32.2～62.0岁)，45例的病变是多发的或是双侧的，同时发现63％一80％的患者手术后出现复发，而且复发更容易出现在相同的部位，累及更多的组织。另外，男性糖尿病患者也可发生DMP。Weinstein等报道两名男性DMP患者，通过乳腺x线检查证实乳腺均有女性化改变。两名男性DMP患者接受胰岛素治疗分别达21和23年，与女性患者相似。另外在其他内分泌疾病尤其是甲状腺疾病(偶尔有桥本甲状腺炎的报道)患者中也可发生这种纤维性乳腺病，但发病率较低。Dubenko等报道一名43岁女性Graves病患者，左侧乳腺发现一肿物，经细针穿刺活检证实为硬化性淋巴细胞乳腺小叶炎。
流行病学特点:
DMP的发病率为0.06％。13％。Hunfeld等研究发现，DMP的发生率在胰岛素依赖的糖尿病患者中高于13％。
临床特征：
其发病年龄以30-60岁多见，发病时间在患糖尿病后6-37年不等，起病缓慢，常因无意中发现乳房肿块就诊。
体检：一侧或双侧乳腺内可触及局限性不规则、边界不清、质韧、无触痛、活动性差的肿块。肿块一般仅一个，少数也可多个，肿块大小差异较大，从5mm-6cm不等，常无腋下淋巴结肿大及局部外伤史。这些临床特征与乳腺癌很类似，易导致临床误诊和误治。
病理变化：
组织学检查显示多种特征，包括致密的、疤痕团块样纤维化，导管周围、小叶周围和血管周围淋巴细胞浸润（主要为B淋巴细胞），以及间质内可见上皮样肌纤维母细胞。出现肌纤维母细胞可造成病理诊断困难，特别数量多时可能误诊为浸润性乳腺癌或颗粒细胞瘤。
发病机制：
糖尿病性乳腺病的发病机制目前尚不清楚，可能的原因是自身免疫反应，在糖尿病性乳腺病患者病变中有自身抗体的产生，免疫组化研究表明，DMP中浸润的淋巴细胞主要以B淋巴细胞为主，而在非糖尿病性乳腺炎中，则是以T细胞为主，这种B细胞占优势的结果也支持在DMP中有自身抗体产生的可能性。
Schwartz等提出与经典的自身免疫性疾病（如口眼干燥综合征及桥本甲状腺炎等）有很多相似之处；另一可能的原因是通过对肿瘤坏死因子及穿孔素的作用，细胞介导的细胞毒性作用在糖尿病性乳腺病的发病中起重要作用；还可能与糖尿病的一些并发症并存。
诊断：
Camuto等总结DMP的特点是：①患者长期依赖胰岛素；②钼靶片上致密性腺体组织；③B超提示后方伴声影；④在细针穿刺时，来回抽吸过程中有较强的阻力。
结合文献总结这两例患者糖尿病性乳腺病特点及临床特征：（1）糖尿病病史6年以上，长期依赖胰岛素的患者，尤其血糖控制不佳。（2）患者年龄30-60岁，中位年龄约40岁，尤其I型糖尿病合并微血管病变的绝经前妇女。（3）多数伴有肾病、视网膜病及神经病变等糖尿病并发症的患者。（4）临床体检：一侧或双侧乳腺内可触及一个或多个局限性肿块，大小1-6cm，形态不规则，质韧，边界不清，活动度差，无触痛，难以与乳腺癌鉴别。（5）影像学表现：二维超声检查乳腺腺体层内可见回声不均匀的低回声病灶，没有包膜，边界不清晰，形态不规则，与乳腺癌超声表现类似。但仔细观察肿块没有占位效应，多数后方回声伴有衰减，彩色多普勒显示内部多无血流信号或见少量星点样血流信号。腋下扫查未见异常肿大淋巴结，这点可作为与乳腺癌的鉴别点之一；乳腺癌的另一个特征是病灶内有微粒样钙化，这也是DMP所不具备的征象；钼靶常为高密度影，具体表现为局部的不对称腺体增厚，病变区密度增强，未见明确的钙化表现及界限清楚的肿块是最重要的特点；MRI增强示病变呈渐进性均匀轻度强化，无对比剂廓清。（6）细针穿刺一般表现为一些松散的细胞成分，对该病的诊断没有大的帮助，在穿刺该类肿块时，可感觉到有较强的抵抗，这与间质广泛纤维化有关，与乳腺癌穿刺时的感觉完全不一样。
治疗：
一般推荐随访观察，不建议手术，因有研究显示手术后易在相同部位复发，复发的病变累及范围更大，说明手术可能有使病变加重的风险。
结语：
DMP是乳腺的一种良性病变，并非癌前病变，一般建议定期随访观察，尽量避免手术切除，63%的糖尿病性乳腺病患者经手术切除后可在同侧或对侧乳房的新部位复发，随着年龄的增长肿物的数量和大小也会增加。故当糖尿病合并乳腺肿块时应考虑患者可能伴发糖尿病性乳腺病，应进行鉴别诊断，避免误诊误治。粗芯针活检可获得足够的组织而满足病理诊断需要，排除乳腺癌的可能性，避免不必要的重复检查及外科手术。
梁哲浩
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